創(chuàng)傷是一個(gè)世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題，每年大約有580萬人死于各種原因?qū)е碌膭?chuàng)傷。國內(nèi)外大量研究證據(jù)表明，在前兩個(gè)創(chuàng)傷相關(guān)死亡的高峰中，除了致命性顱腦損傷，部分死亡在很大程度上是可以避免的，臨床上將這些死亡稱為“潛在可存活的傷亡”。失血性休克是最常見的可預(yù)防死亡原因，而不可壓迫軀干出血是創(chuàng)傷出血的院前可預(yù)防死亡主要原因，如軸向軀干血管損傷、腹腔實(shí)質(zhì)性臟器破裂以及骨盆的血管破裂引起的災(zāi)難性出血，占死亡人數(shù)的90%，其中多達(dá)1/3的患者為腹部損傷。
院前與急診復(fù)蘇階段生存期的改善是這類創(chuàng)傷患者預(yù)后結(jié)局的下一個(gè)重大突破，特別是將院內(nèi)救命性技術(shù)前伸至創(chuàng)傷救治現(xiàn)場(chǎng)，而實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)將需要應(yīng)用損害控制性復(fù)蘇理念。研究表明,院前階段應(yīng)用損害控制性干預(yù)措施可有效改善患者預(yù)后，只要有足夠的資源和培訓(xùn)，大多數(shù)損害控制性干預(yù)措施均可在到達(dá)醫(yī)院之前實(shí)施。在創(chuàng)傷救治中，復(fù)蘇性主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)（Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta，REBOA）作為一項(xiàng)快速損害控制止血技術(shù)，可以提供快速、臨時(shí)的出血控制，保留中心灌注，延長患者獲得最終止血治療的時(shí)間窗。但目前國內(nèi)關(guān)于REBOA相關(guān)研究較少，且國際上關(guān)于REBOA在具體的臨床實(shí)踐中，部分文獻(xiàn)得出互相矛盾的結(jié)論。因此，擬建立腹部創(chuàng)傷失血性休克豬模型，模擬在院前環(huán)境中應(yīng)用REBOA進(jìn)行超早期損害控制性復(fù)蘇，可以為今后嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治研究提供理論依據(jù)。
實(shí)驗(yàn)動(dòng)物準(zhǔn)備及模型建立
動(dòng)物準(zhǔn)備：
(1) 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物豬麻醉前禁食 24 h、禁水4 h以防止誤吸；
(2) 麻醉前在耳根部肌肉注射阿托品（1 mL:0.5 mg）以減少氣管分泌物分泌；
(3) 用動(dòng)物保定器對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物豬進(jìn)行保定后耳根部肌肉注射舒泰(50)5 mg/kg與陸眠寧（2 mL:0.2 g）2 mg/kg混合物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；
(4) 確認(rèn)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物豬已經(jīng)進(jìn)入麻醉狀態(tài)后進(jìn)行稱重并仰臥位固定，備皮，連接心電監(jiān)護(hù)儀器連續(xù)監(jiān)測(cè)HR、MAP和SPO2等生命體征；
(5) 左側(cè)腹股溝處常規(guī)消毒，彩超引導(dǎo)下行左側(cè)股靜脈穿刺術(shù)、留置雙腔深靜脈管路建立靜脈通道，予以氟比洛芬酯注射液 25 mg靜脈注射鎮(zhèn)痛、丙泊酚3 mg/(kg?h)持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜以維持麻醉；
(6) 利用動(dòng)物長直喉鏡經(jīng)口氣管插管保持呼吸道通暢；
(7) 彩超定位右側(cè)頸動(dòng)脈，常規(guī)消毒、局醉，鈍性分離充分暴露右側(cè)頸動(dòng)脈，直視下行右側(cè)頸動(dòng)脈穿刺術(shù)、留置雙腔深靜脈管路并固定于皮膚上，逐層縫合切口，主腔接有創(chuàng)動(dòng)脈血壓套件以測(cè)量平均動(dòng)脈壓，側(cè)腔用于動(dòng)脈采血；
(8) 彩超定位右側(cè)股動(dòng)脈，常規(guī)消毒、局醉，鈍性分離充分暴露右側(cè)股動(dòng)脈，直視下行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺術(shù)、留置8 Fr動(dòng)脈鞘并將其固定于皮膚上，逐層縫合切口，用于REBOA手術(shù)通道；
(9) 腹部常規(guī)消毒、局麻，取腹部正中切口逐層切開至壁腹膜，溫鹽水浸濕紗布后保護(hù)皮緣進(jìn)入腹腔，充分暴露腸系膜上動(dòng)脈一級(jí)分支，遠(yuǎn)心端游離結(jié)扎，近心端接中心靜脈導(dǎo)管(用于放血)并絲線固定，逐層關(guān)閉腹腔。
動(dòng)物模型制備：
(1) 麻醉后待實(shí)驗(yàn)動(dòng)物狀態(tài)及生命體征穩(wěn)定(此時(shí)間點(diǎn)記為 T0)。
(2) 對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組均通過腸系膜上動(dòng)脈一級(jí)分支處置管在30 min內(nèi)（模擬腹部創(chuàng)傷患者傷后至醫(yī)務(wù)人員達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間）勻速快速放出約45%的自體血容量（豬總血容量65 mL/kg）,使其達(dá)到失血程度分級(jí)中的IV級(jí)，休克指數(shù)≥2.0（重度休克）,10 min（此時(shí)間點(diǎn)記為 T1:模擬醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)展開救治時(shí)間）后實(shí)驗(yàn)組通過右側(cè)股動(dòng)脈預(yù)留的動(dòng)脈鞘通道將主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管放置在主動(dòng)脈I區(qū)。
(3) 對(duì)照組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物豬達(dá)到重度休克狀態(tài)10 min后開始予以 0.9%氯化鈉注射液、乳酸鈉林格注射液、聚明膠肽注射液、多巴胺注射液等藥物常規(guī)搶救復(fù)蘇，每間隔 1 h記為時(shí)間點(diǎn) T2、T3、T4,直至死亡或者4 h為觀察終點(diǎn)（T5）。
(4) 實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物豬達(dá)到重度休克狀態(tài)10 min后開始擴(kuò)張球囊阻斷膈肌以下血流，球囊壓力值為5 mmHg, 阻斷時(shí)間為40 min, 阻斷期間予以 0.9%氯化鈉注射液、乳酸鈉林格注射液、聚明膠肽注射液、多巴胺注射液等藥物常規(guī)搶救復(fù)蘇，阻斷40 min后在10 min內(nèi)緩慢放松球囊，恢復(fù)膈肌以下血流灌注 10 min, 從球囊擴(kuò)張至膈肌以下恢復(fù)血流灌注 10 min 結(jié)束為 1 個(gè)周期，反復(fù)進(jìn)行 3 個(gè)周期，每個(gè)周期結(jié)束時(shí)分別記為 T2、T3、T4。第3個(gè)周期結(jié)束后繼續(xù)予以常規(guī)搶救復(fù)蘇保持實(shí)驗(yàn)動(dòng)物豬的生命體征平穩(wěn)，以實(shí)驗(yàn)動(dòng)物死亡或者4 h為觀察終點(diǎn)（T5）。
討論
院前救治作為創(chuàng)傷急救醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是救治過程的第一步，同時(shí)也是影響傷員預(yù)后的重要因素。嚴(yán)重、不可控制性出血是導(dǎo)致平戰(zhàn)時(shí)期創(chuàng)傷患者死亡的主要原因，因此目前有較多創(chuàng)傷出血模型，比如豬、犬、羊等，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，豬心腦血管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)、器官大小、血管內(nèi)皮特性與人類相似度比嚙齒類動(dòng)物更高。研究發(fā)現(xiàn)，豬的9項(xiàng)血液生理指標(biāo)中有4項(xiàng)、22項(xiàng)血液生化指標(biāo)中有17項(xiàng)均和人類相近。豬和犬、猴等實(shí)驗(yàn)動(dòng)物相比，其來源廣泛、價(jià)格相對(duì)低廉，獲取難度低，因此，該實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型具有較好的可重復(fù)性及操作一致性。
Source: 創(chuàng)傷外科雜志. 2024, 26 (08)，超早期復(fù)蘇性主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)治療失血性休克豬模型
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